平成○○年○○月○○日
○○県○○市○○町○○丁目○○番○号
株式会社 ○○○○
代表取締役 ○○○○殿
○○県○○市○○町○○丁目○○番○号
株式会社○○○○
代表取締役 ○○○○ 印
平成○○年○○月○○日、当社は、○○○○を代金○○万円で購入する契約を貴社との間で締結いたしました。
ところが、上記の契約は、締結の際、当社は貴社から「○○○○」との強迫を受け、そのため、当社はやむなく締結したものです。
以上のことがらから、当社の本件契約締結の意思表示は貴社の強迫によるもので、民法第96条第1項に基き、本書面をもって上記契約締結の意思表示を取り消します。
つきましては、上記契約に基づく代金支払いのご請求には応じることが出来ません。また、商品のご発送も無用です。ご了解ください。