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資料の原本内容
○○○○ 様
念 書
（配偶者宛ての場合） 私は、今後二度とあなた以外の異性と性的な関係をもたないのは無論、一般良識に照らして過度に異性と親しく付き合うことなど、浮気とみなされること（不貞行為）をいたしません。 再びそのような行為が発覚した場合、即座に離婚を承諾するとともに、○○○円（年収の○ヵ年分の額か、○○○円を下回らない額）以上の慰謝料及び子の養育費を支払うことを約束します。 （配偶者以外の場合） 私は、今後二度とあなた以外の異性と性的な関係をもたないのは無論、異性と頻繁に会い、食事や遊興、旅行などに行く行為をいたしません。 万が一そのような行為に及んだ場合、恋人/内縁関係の解消を承諾するとともに、○○○円（年収の○ヵ年分の額か、○○○円を下回らない額）以上の慰謝料（手切れ金）を支払うことを約束します。
平成○○年○月○日
住所 氏名 印 （自署/捺印）
以 上
