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資料の原本内容
通 勤 災 害 届 年 月 日 所属： 氏名： 印 下記の通り、お届けいたします。 発生日時 年 月 日 ： 頃 住居を離れた時刻
（出勤時発生の場合） ： 就業場所を離れた時刻
（退勤時発生の場合） ： 発生場所 発生場所に至った
経路、方法 事故の原因及び
発生状況 病 院 病院住所 疾病の
部位及び
状態 備 考
