資料の原本内容

介護短時間勤務申出書
　　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申出日：　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属：　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　　印 　　私は、「介護休業及び介護短時間勤務に関する規則」第　条に基づき、 　下記のとおり介護休業の申出をします。
記
１．介護短時間に係る 　　　　　　家族の状況
（１）氏名
　
（２）本人との続柄
　
（３）同居扶養の状況
　同居し扶養を 　　　（している・していない）
（４）介護を必要とする理由
　
２．介護短時間勤務の期間
　年　　月　　日から 　年　　月　　日
備考　
３．申出に係る状況
（１）短時間開始予定日の２週間前に申し出て（いる・いない） 　　[申出が遅れた理由] 　　　→　 （２）１と同じ家族について介護短時間の申出を撤回したことが 　　　（ある・ない） （３）１と同じ家族について介護短時間をしたことが（ある・ない） 　　　　年　　月　　日　から　年　　月　　日 　　[再度の休業の理由] 　　　→　 （４）１と同じ家族について介護休業をしたことが 　　　（ある・ない）→ 　　　　年　　月　　日　から　年　　月　　日
　　１－（３）は、介護短時間の申出に係る家族が祖父母、兄弟姉妹、孫である場合に記入して下さい。

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