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資料の原本内容
示談書(死亡の場合)
○○○○を甲、○○○○を乙１、○○○○を乙２、○○○○を乙３として、右当事者間で、左記の交通事故について次のとおり示談した。
記
以上
交通事故の表示別紙交通事故証明書写し記載のとおり
死亡者の表示○○県○○市○○町○○丁目○番地 ○○○○
第一条（賠償金）甲は、死亡者の妻乙１、長男乙２、母乙３に対し、有事故の損害賠償として、次の賠償金の支払義務のあることを認める。
１逸失利益 金○○円
２慰 謝 料 金○○円
３葬儀費用 金○○円
第二条（支払い）乙１、乙２、乙３は、前条の賠償金の受領責任者を乙１とする。
前条の賠償金のうち金○○円は、乙１らが自動車損害賠償責任保険により受領した保険金をもって充当する。
前条の賠償金のうち、前項の保険金を控除した金○○円を、甲は、第一項の受領責任者乙１に対して、平成○○年○○月○○日限り、乙１の指定する口座に振込送金して支払う。
第三条（精算）右事故に関しては、本示談書に定めるほか、何らの債権債務のないことを、甲と乙１、乙２、乙３とは、相互に確認する。
平成○○年○○月○○日
住所
甲 ○○○○ ㊞
住所
乙１ ○○○○ ㊞
同 所
乙２ ○○○○
右法定代理人親権者母
○○○○ ㊞
同 所
乙３ ○○○○ ㊞
（交通事故証明書写し)省略
