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資料の原本内容
収入
印紙 通常実施権設定登録申請書
平成○○年○○月○○日
特許庁長官 殿
１ 特 許 番 号 第 号
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
２ 発明の名称
３ 登録の原因及び
その発生年月日 平成 年 月 日許諾
４ 通常実施権の範囲
５ 対価の額又はその支払いの方法
若しくは時期の定め
６ 登録の目的 通常実施権の設定
７ 登録免許税 金 円
８ 申請人（登録権利者）
ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ
住所 氏名
(国籍)
代理人
ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ
住所 氏名
９ 申請人（登録義務者）
住所 氏名
(国籍)
代理人
住所 氏名
10 添付書面の目録
(1) 実施許諾証 通
通
