資料の原本内容

求職活動支援書
雇用保険被保険者番号 生年月日 作　成　日 平成　年　月　日 氏名 年齢 性別 年　月　日 離職予定日 平成　年　月　日 （本　人　記　載　欄）
希望する職種・条件等 （希望職種）
（希望条件）
（その他特に希望すること）
職　務　の　経　歴　・　業　績　等　
（※会社概要）
　（事業内容）
　（資本金）
　（従業員数）
　（事業所数）
（※最終年収）
及び職業能力に関する事項
資格、免許、受講した講習 （資格・免許・受講した講習等）
（その他の技能、知識等）
（※）本求職活動支援書は、本人から聴取した事項及び事業主が知り得た事項を記載したものであり、その
　　　内容を証明する書類ではありません。
氏名 事業主が行う再就職援助措置
本人等の希望等も踏まえて 主な措置の種類 措置の具体的内容 時期・期間 ア 再就職準備セミナー・講習会等
の実施・受講斡旋
イ カウンセリング等の実施・あっせん
ウ 教育訓練等の実施・受講あっせん
エ 求職活動のための休暇の付与
オ 求職活動に関する経済的な支援
カ 再就職支援会社への委託
キ 関連企業等への再就職あっせん
ク その他
作 成 事 業 所 名　称 代表者 氏名 所在地 雇用保険適用事業所番号 再就職援助担当者 所属部署 電話番号
（求職者の方へ）
　　ハローワークで求職相談を行う場合に、この支援書を活用するときは、希望する職種・条件等の欄に
　記入の上、受付に提示してください。

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